Formulier Medicatie

Hierbij verzoek ik jullie om mijn kind tijdens de opvang op de hieronder beschreven manier een geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen.

Ouders/verzorgers van(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Het medicijn/zelfzorgmiddel(Vereist)

Het kind krijgt dit medicijn ter behandeling van(Vereist)

Periode van gebruik(Vereist)

datum eerste toediening

Periode van gebruik(Vereist)

datum laatste toediening

Het moment van toedienen(Vereist)

Op gezette tijden? In een bepaalde situatie?

Wijze van toedienen(Vereist)

Bijv. via mond/neus/oor.

Dosering(Vereist)

Bijv. aantal druppels/hoeveelheid.

Bijzondere aanwijzingen

Ingevuld door(Vereist)

Voornaam Achternaam

Handtekening